拒賠：投保人生前患有肝癌未如實告知
□本版撰文 信息時報記者 袁峰 見習記者 陳有天
同樣一個案例，不同保險公司做出的理賠結果卻完全不同，汕尾海豐鐘女士就遇到這樣怪事。鐘女士的丈夫戴錦平去年11月酒后去世，事后鐘女士在清理其遺物時發(fā)現(xiàn)了泰康人壽(微博)、中英人壽和中美聯(lián)泰大都會人壽三家保險公司各30萬保額的理財型銀保保單。
今年1月4日，鐘女士向這三家保險公司索賠，但除泰康人壽于3月20日做出賠付外，中美聯(lián)泰大都會人壽和中英人壽兩家保險公司均于4月1日明確表示拒賠，且不退還所交保費，原因是戴先生投保時已患“原發(fā)性肝癌”，然而在投保時卻未將真實情況告知。因此，保險公司解除其保險合同，并不承擔身故保險金責任及不退還所交保費。鐘女士及親友均表示不能接受這樣的答復，稱不排除通過法律途徑來維護其權益。而上述兩家公司也表示，由于拒賠理由充分，并掌握戴先生的醫(yī)院就診記錄，因此已做好應訴的準備。
事件回放
身前所購三份保單 保險公司一賠二拒
戴錦平夫婦都是廣東省汕尾市海豐縣公平鎮(zhèn)西坑橫嶺下村人。去年11月11日當天戴錦平都不曾回家，鐘女士四處尋找也找不著。直至第二日凌晨，親友才在村子周邊找到，當時戴錦平已全身冰涼，身上滿是酒味和嘔吐物，而隨后醫(yī)院趕來搶救也無濟于事。
在清理丈夫遺物時，鐘女士發(fā)現(xiàn)了三份分別為泰康人壽《泰康贏家理財投資連結險》、中英人壽的《財智人生終生壽險(萬能型)B款》、中美聯(lián)泰大都會人壽(下稱大都會人壽)《吉祥如意定期兩全保險(分紅型)》及附加吉祥無憂提前給付長期重大疾病險的保單。原來，去年7月份戴錦平在廣州經(jīng)商時，曾在銀行和經(jīng)代公司分別購買上述保險公司的產(chǎn)品，各份保單保額均為30萬元，不過戴從未告知妻子。有了這三份保單，一家數(shù)口的生活又有了希望，同年11月14日，鐘女士向上述三家保險公司報案。今年1月4日，鐘女士向上述三家保險公司索賠。
但是，三家公司的理賠結果卻讓鐘女士大失所望。除了泰康人壽3月20日賠付家屬共325933元外，中英人壽和大都會人壽均以戴先生投保前已患“原發(fā)性肝癌”，卻未告知保險公司為由拒絕支付保險賠償，并不退還所交保費。
焦點1 投保時是否未如實告知？
為何泰康人壽對其進行了賠付，對此，泰康人壽廣東分公司有關人士向記者透露，雖然當時沒有合法的死亡證明，但家屬有戶口注銷證明，火化證等材料，公司沒有充分的拒賠理由，都會給以賠償。不過，如果此后有新的證據(jù)足以證明投保人有意隱瞞病情，泰康人壽將會追回賠款。
據(jù)大都會人壽出具給記者的書面回復顯示，經(jīng)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)被保險人戴錦平投保前在廣州有就診記錄，診斷為原發(fā)性肝癌。鑒于被保險人在投保時有重大事項未向公司如實告知，根據(jù)《保險法》第十六條及《吉祥無憂定期兩全保險(分紅型)》條款第十三條規(guī)定，公司于2012年3月31日作出解除保險合同，不承擔身故保險金的責任，不退還保險費的理賠決定。
中英人壽廣東分公司辦公室有關負責人接受記者采訪時表示，公司在接到鐘女士的理賠請求后，立即開展理賠程序，但經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，戴先生在投保前患有肝癌，并有醫(yī)院就診記錄。而戴先生并沒有如實告知保險公司，因此公司于2012年3月29日出具了理賠結論通知書，解除相關保險合同，不承擔賠償責任，不退還已繳保費。
“這是保險公司的猜測。”鐘女士表示，她丈夫在家時身體很健康從沒生過病，更沒去看過醫(yī)生。而且，他在廣州的經(jīng)商情況家人都不清楚，他買保險也沒跟家人說過。出事當天，也沒人知道他跟誰喝酒，為何喝酒，只是家屬找到他的時候，他已經(jīng)去世。
焦點2 兩公司為何遲遲未受理？
記者了解到，在三家保險公司接到理賠請求后，只有泰康人壽快速的受理此案，而中英人壽和大都會人壽分別在2月29日和3月5日才正式受理，均出現(xiàn)較長時間的拖延。陪同鐘女士理賠的戴先生告訴記者，提出索賠后這兩家保險公司就一直以缺少證件或格式不對不予正式受理，受理后又以調(diào)查、討論、審核等理由拖延。
對此，大都會人壽理賠部人士告訴記者，受理時間拖的太長是事出有因，并不是保險公司故意拖延時間。據(jù)資料記錄顯示：“2012年1月6日，受益人之一鐘秋容(妻子)在朋友陪同下到我司遞交理賠資料。因理賠資料缺乏另一受益人(死者母親)的理賠申請及身份證明文件等資料，無法保護該受益人的權益；同時提交的死亡證明為村委會開具，按國家相關法規(guī)，死亡證明應由公安機關或醫(yī)療機構出具才有效。因此，公司請家屬補齊需要的資料后再予受理。”同年3月5日，公司收到快遞遞交的補充理賠資料和由海豐縣公安局西坑派出所開具的死亡證明(死因：猝死)。公司立刻啟動該理賠案件正式受理程序。
中英人壽有關負責人也表示，理賠時間的拖延是由于鐘女士當時沒有提供合法的死亡證明，因此需要客戶補充，所以拖到2月29日，公司收到當?shù)嘏沙鏊_具的死亡證明就開始啟動理賠程序。
焦點3 客戶是否涉嫌騙保？
從上述兩家保險公司的態(tài)度可看出，是客戶有意隱瞞自身健康狀況，涉嫌騙保，所以要嚴厲杜絕此類現(xiàn)象發(fā)生，以免形成案例效應。對此，中英人壽上述負責人告訴記者，我們并沒有足夠證據(jù)證明，客戶一定是騙保，但由于近期已收到來自汕頭地區(qū)好幾起類似的案例，因此引起了公司的高度關注。由于客戶購買的一些保險是免檢的，公司是無法掌握其自身健康狀況，客戶的自我告知義務就顯得尤為重要。
業(yè)內(nèi)人士也指出，保險合同是典型的誠信合同，最大誠信原則是保險的基本原則之一。這一原則要求投保人將有關保險標的的重要事項如實告知，即履行如實告知義務。因此，為避免保險人和投保人的合法權益受到損害，這首先就要求投保人在合同訂立之前，如實、準確、無保留地向保險人告知其投保標的一切重要情況。否則，如果投保人違反最大誠信原則，保險人可依據(jù)法律和合同條款要求，宣告保險合同無效或不承擔賠付責任。
焦點4 保險公司為何不退還保費？
鐘女士向記者表示，保險公司不但拒絕了她的理賠請求，同時也沒收了其丈夫投保的費用。廣東保險律師網(wǎng)首席律師劉健一表示，只有投保人故意不履行如實告知義務，或者被保險人或受益人沒有發(fā)生保險事故而謊報保險事故，或者投保人、被保險人故意制造保險事故，這樣保險人可不承擔賠償或給付保險金的責任，并不退還保險費。但是，如果投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但應當退還保險費。目前，保險公司并沒有辦法證明戴先生是故意不履行如實告知義務，因此應當退還保險費。
中英人壽上述負責人表示，根據(jù)新《保險法》第16條的規(guī)定，投保人應當履行如實告知義務，故意或者因重大過失未履行的，保險人有權解除合同，并不退還保費。根據(jù)我們所掌握的醫(yī)院就診記錄，我們足以證明戴先生是刻意隱瞞自身健康狀況并未如實告知，因此拒賠并不退還保費有法可依。
